@全省人民 医保支付方式重大变革 按病种付费将给就医带来变化!

摘要: 值得关注


省政府办公厅日前发布《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》,从2017年起,安徽省将全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。


主要目标是什么?


2017年起,进一步加强医保基金预算管理,全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。


各级新农合管理部门分别选择不少于150个病种(病种组)实施按病种付费,到2018年,全省二级以上公立医院实施按病种付费的出院病例数要达到新农合总出院病例数的50%。



城镇职工医保和城镇居民医保也要结合实际,选择不少于100个病种实行按病种付费改革,到2018年,全省二级以上公立医院实施按病种付费的出院病例数要达到城镇职工医保和城镇居民医保总出院病例数的30%。


启动按疾病诊断相关分组(DRGs)付费研究与试点工作,鼓励有条件地区开展DRGs付费试点,鼓励各地完善按人头、按床日等多种付费方式。


到2020年,医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务,全省二级以上公立医院实施按病种(床日)付费的出院病例数要达到公立医院出院病例数的70%以上,全省范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式,按项目付费占比明显下降。


改革包括哪些主要内容?



付费方式多了,花钱少了

以往,医保支付方式主要是“按项目付费”,弊端是容易造成过度治疗,感冒发烧可能花去数千元。今后,安徽省实行多元复合式医保支付方式,这将给患者更多的选择性,从而花最少的钱看病。


?对住院医疗服务,主要按病种、按疾病诊断相关分组付费,长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费;


?对基层医疗服务,可按人头付费,积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合;


?对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用,可按项目付费。


探索符合中医药服务特点的支付方式,逐步将中医药适宜技术门诊病种和中医住院优势病种纳入按病种付费范围,鼓励提供和使用适宜的中医药服务。



重点推行按病种收付费

所谓的按病种付费,指的是将整个治疗过程的费用打包,患者在医院无论花费多少,都将按照“付费标准”来付费,超出部分由医院自行承担。


在意见中,明确提出重点推行按病种收付费。2017年底前,安徽省每个城市按病种收付费不少于100个病种。


原则上,对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟且质量可控、费用水平可考量的疾病实行按病种付费。逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入病种付费范围。省内已经实行按病种付费的要继续实施,并巩固完善。


新实施的病种付费,以既往费用数据和医保基金支付能力为基础,在保证疗效的基础上科学合理确定中西医病种付费标准,引导使用适宜技术,节约医疗费用。已经实施按病种收费的,要统一病种收费、付费标准,由医保基金和个人共同分担。



按疾病诊断相关分组付费

按疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组,坚持分组公开、分组逻辑公开、基础费率公开,结合实际确定和调整完善各组之间的相对比价关系。


探索以疾病诊断相关分组技术为支撑进行医疗机构诊疗成本与疗效测量评价,加强不同医疗机构同一病种组间的横向比较,利用评价结果完善医保付费机制,促进医疗机构提升绩效、控制费用。


疾病诊断相关分组收费、付费标准包括医保基金和个人付费在内的全部医疗费用。


完善按人头付费、按床日付费等

各统筹地区要明确按人头付费的基本医疗服务包范围,保障医保目录内药品、基本医疗服务费用和一般诊疗费的支付。


逐步从糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手,开展特殊慢性病按人头付费,鼓励医疗机构做好健康管理。


有条件的地区可探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队,患者向医院转诊的,由基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付一定的转诊费用。


对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病,可采取按床日付费的方式,合理确定不同病种的平均住院日和床日付费标准,同时加强对平均住院天数、日均费用以及治疗效果的考核评估。



强化医保对医疗行为的监管

完善医保服务协议管理,将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。


加强对定点医疗机构执行政策行为的考核,将考核结果与医保基金支付挂钩,激励定点医疗机构主动参与医保管理。


中医医疗机构考核指标应包括中医药服务提供比例。


有条件的地方医保经办机构可以按协议约定向医疗机构预付一部分医保资金,缓解其资金运行压力。


做好改革的基础性工作

要继续推进、完善医保信息系统建设和医疗机构信息系统标准化建设,加快制定医疗服务项目技术规范,实现全省范围内医疗服务项目名称和内涵的统一。


逐步统一疾病分类编码(ICD—10)、手术与操作编码系统,明确病历及病案首页书写规范,制定完善符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准,为推行按病种付费打下良好基础。


配套改革措施有哪些


?加强医保基金预算管理


?完善医保支付政策措施


?协同推进医药卫生体制相关改革



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主编  陈旭    责编 ∣ 张瑞  

主办单位 ∣ 安徽省卫生和计划生育委员会


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